第五章 外科休克
氧解离曲线
graph LR
subgraph 曲线变化
曲线右移
反之左移
end
A(P<sub>CO<sub>2</sub></sub>升高) & B(pH**下降**) & C(2,3-DPG 升高) & D(温度升高) --> 曲线右移
休克
休克的根本原因是有效循环血量下降，组织灌注不足。
休克好转：尿量>30ml/h。
休克分期
| 休克分期 | 血管状态 | 总结 |
|---|---|---|
| 微循环收缩期 | 外周及内脏小动脉收缩（阻力增加），重要器官舒张 | 只出不进 |
| 微循环扩张期 | 动静脉短路，微循环只进不出 | 只进不出 |
| 微循环衰竭期 | 高凝状态 | DIC |
休克分级
| 休克分级 | 轻 | 中 | 重 | 补充 |
|---|---|---|---|---|
| 休克指数 | >1 | >1.5 | >2 | = 脉率/收缩压 |
| 失血量(mL) | <800 | 800~1600 | >1600 | |
| 收缩压 | 正常 | 70~90 | <70 | SBP<90 说明失代偿 |
感染性休克
| 感染性休克分类 | 暖休克 | 冷休克 |
|---|---|---|
| 类型 | 高排低阻 | 低排高阻 |
| 发病率 | 少见 | 多见 |
| 致病菌 | 部分革兰（+）引起的早期休克 | 革兰（-）或革兰（+）晚期休克 |
| 血管反应 | 扩张为主 | 收缩为主 |
| 失液 | 少见 | 多见 |
| 脉压 | >30mmHg | <30mmHg |
| 脉搏 | 慢，搏动清楚 | 细速 |
| 尿量 | >30mL/h | <25mL/h |
| 皮肤温度 | 温暖、干燥 | 湿冷、冷汗 |
| 皮肤色泽 | 淡红、潮红 | 苍白、发绀、花斑样发绀 |
| 神志 | 清醒 | 躁动、冷漠或嗜睡 |
| 毛细血管充盈时间 | 1~2s | 延长 |
感染性休克手术时机：短期抗休克治疗后
休克用药
- 过敏性休克首选肾上腺素
- 感染性休克首选去甲肾
- 心源性休克首选多巴胺
- 心源性且心率慢选多巴酚丁胺
糖皮质激素冲击应达正常用量的 10~20 倍，维持小于48h（2 天）
休克使用利尿药会加重血容量不足
酚妥拉明：alpha 受体阻滞剂，可降低外周血管阻力，改善微循环
CVP
| CVP | 说明 |
|---|---|
| 5~10 | 正常值 |
| <5 | 血容量不足 |
| >15 | 心功能不全,容量血管过度收缩,肺循环阻力增加 |
| >20 | 充血性心力衰竭 |
CVP 与 BP 的关系及治疗原则
| CVP | BP | 治疗原则 |
|---|---|---|
| 低 | 低 | 充分补液 |
| 低 | 正常 | 适当补液 |
| 正常 | 低 | 补液试验 |
| 高 | 低 | 强心、纠酸、扩血管 |
| 高 | 正常 | 扩血管 |
graph LR subgraph CVP A1(低) B1(正常) C1(高) end subgraph BP A2(低) B2(正常) end A1 --充分补液---- A2 A1 --适当补液---- B2 B1 --补液试验---- A2 C1 --"强心、纠酸、扩血管"---- A2 C1 --扩血管---- B2
补液后哪个无变化，哪个有问题。
如 CVP 无变化为血容量不足，BP 无变化提示心力衰竭。
其他
胸腔术后内出血：每小时引流量大于100mL
进行性血胸：200mL/h，持续 3h
术后发热
- 1~2 天：非感染性发热
- 3 天以后：感染性发热