外科学笔记

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第二章 无菌术

物品及消毒维持时间

• 抗凝（3周）：21 天
• 高压蒸汽灭菌（2周）：14 天
• 环氧乙烷（半年）：6 个月
• 棉签拆开（4小时）：4h
• 碘酊打开（1周）：7 天

消毒与刷手

手术区域皮肤消毒范围包括手术切口周围15cm的区域。

刷手时上肢浸泡至肘上6cm。

第三章 水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调

体液占比

• 体液占体重60%
  • 细胞内液占体重40%
  • 细胞外液占体重20%
    • 血浆占体重5% -> 短期丢失即可休克（全身总血量的 20%）
    • 血液占体重8%

细胞内外液渗透压：280~310mOsm/L

脱水治疗

• 等渗：平衡盐（仅用等渗盐易致高氯血症）
• 低渗：3% NaCl + 10% 葡萄糖
• 高渗：0.45% NaCl + 5% 葡萄糖

钠离子与缺水

低渗缺水：慢性 等渗缺水：急性——外科最易发生，且休克时常伴有代酸

低渗缺水时，代偿阶段与失代偿阶段尿钠均减少。

高渗：水分摄入不足、丢失过多，会口渴。

补钠量

血钠正常值（mmol/L）：135~145
检测值：设 125
差值：10~20
需补充量：上限为下限的 2 倍

钾离子紊乱

• 低钾
  • 症状
    • 最早四肢无力、厌食、恶心、口苦、肠麻痹
    • 心脏：传导阻滞、节律异常
    • 心电（不一定发生）
      1. T波下降，低平、倒置
      2. ST段压低
      3. QT延长，出现U波
• 高钾
  • 症状
    • 窦缓、传导阻滞、快速心律失常、室颤、心搏骤停、皮肤苍白
  • 治疗
    • 5%碳酸氢钠
    • 10%葡萄糖酸钾
    • 葡萄糖 + 胰岛素

低 K+碱中毒，反常性酸性尿，高 K+相反

急性肾衰少尿期高钾血症，多尿期相反

补钾限制

• 见尿补钾——尿量>40mL/min
• 低速补钾——速度<20mmol/h
• 补钾浓度—— <40mmol/L

高钾禁用保钾利尿剂：氨苯蝶啶、螺内酯

血钾>6.5mmol/L 应透析！

其他离子与酸碱平衡

低钙兴奋，心肌兴奋性下降；
高钙无力，心肌兴奋性增强。

长期饥饿 -> 消耗脂肪 -> 血酮体升高 -> 酸中毒

外科最常见为代酸

碱剩余（BE）：正常值 -3 ~ +3 mmol/L

体温每升高 1°C，多补 3 ~ 5mL/kg 水

甲亢周期性瘫痪：甲状腺激素升高 -> 促进钠钾泵活性 -> 使钾向细胞内转移 -> 低钾

血碳酸氢根：正常值 22~27mmol/L

第四章 输血

红细胞输血原则

术后失血用悬红，
过敏热肾洗涤红，
反复移植去白红，
心衰病人浓缩红，
近亲输血辐照红（gamma 射线）

输血指标

HB > 100 不输，
70~100 依照具体情况，尽量不输，
<70 输浓缩红

Plt>100 不输，
50~100 根据出血情况而定，
<50 输Plt，对于术中不可控出血说明血小板功能低下，不受上述限制

急性失血 500~1000 用晶体、胶体或其他血浆代用品，超 1000 适当输 CRBC（浓缩红）提高携氧能力。

凝血功能异常，输新鲜冰冻血浆（包含全部凝血因子和血浆蛋白）
凝血因子：冷沉淀
扩容：白蛋白

预存式自体输血 HB > 110g/L 稀释式自体输血 HB > 100g/L

配血试验标本应为3 天内的

输血反应与发生时机

过敏无发热，-> 数分钟内发生
发热无休克，-> 15min~2h 最常见
溶血全都有。-> 立即发生！迟发性溶血 7~14 天

血液质量差 -> 杂质多 -> 过敏反应

输血量大易心衰,量少但仍有肺部症状为输血相关急性肺损伤。

输血移植物抗宿主反应症状：皮疹、腹泻、外周三系减少；应输辐照红。

血液存放久 -> 细胞破裂 -> 钾离子外流,血钾浓度升高

传播病毒白细胞（吞噬病毒）
传播细菌血小板（易变质）
导致过敏为血浆（含蛋白）

成年人每输 1U 红细胞，HB 升高 5g/L

<24h 发生：急性输血不良反应
> 7d 发生：迟发性输血不良反应

输血发热原因：
少次输血——存在致热源
多次输血——因多次输血导致产生了同种 WBC 和 Plt 抗体

第五章 外科休克

氧解离曲线

graph LR
subgraph 曲线变化
    曲线右移
    反之左移
end
A(P<sub>CO<sub>2</sub></sub>升高) & B(pH**下降**) & C(2,3-DPG 升高) & D(温度升高) --> 曲线右移

休克

休克的根本原因是有效循环血量下降，组织灌注不足。

休克好转：尿量>30ml/h。

休克分期

休克分级

感染性休克

感染性休克手术时机：短期抗休克治疗后

休克用药

• 过敏性休克首选肾上腺素
• 感染性休克首选去甲肾
• 心源性休克首选多巴胺
• 心源性且心率慢选多巴酚丁胺

糖皮质激素冲击应达正常用量的 10~20 倍，维持小于48h（2 天）

休克使用利尿药会加重血容量不足

酚妥拉明：alpha 受体阻滞剂，可降低外周血管阻力，改善微循环

CVP

CVP 与 BP 的关系及治疗原则

graph LR
subgraph CVP
A1(低)
B1(正常)
C1(高)
end
subgraph BP
A2(低)
B2(正常)
end

A1 --充分补液---- A2
A1 --适当补液---- B2
B1 --补液试验---- A2
C1 --"强心、纠酸、扩血管"---- A2
C1 --扩血管---- B2

补液后哪个无变化，哪个有问题。
如 CVP 无变化为血容量不足，BP 无变化提示心力衰竭。

其他

胸腔术后内出血：每小时引流量大于100mL
进行性血胸：200mL/h，持续 3h

术后发热

• 1~2 天：非感染性发热
• 3 天以后：感染性发热

第九章 围术期处理

急性心梗六个月后才能行择期手术！

抗生素使用

1. 非限制级：预防感染，轻度/局部感染
2. 限制级：严重感染，免疫功能低下合并感染
3. 特殊级

术前要求

血红蛋白 >= 80 g/L
白蛋白 >= 30g/L

术前血压在 160/100 以下，可不做特殊准备

择期手术期限

• 急性上感：1~2 周
• 心肌梗死：6 个月后
• 脑卒中：>2 周，最好 6 周
• 心衰：3~4 周

一衰六梗半卒中（按月）

糖尿病患者术前处理

• 仅饮食控制：不处理
• 口服降糖药：服至前一天晚上
• 长效降糖药：术前 2~3 天停用
• 胰岛素：手术当天早上停用

术后体位

• 头颅手术：15°~30° 头高脚低位
• 颈胸手术：高半坐卧位（高坡卧位）
• 腹部手术：低半坐卧位
• 休克：下肢抬高 15~20°，头和躯干抬高 20~30°
• 肥胖：侧卧位

全麻平，腰去枕，颅脑斜，颈胸高，腹部低，脊柱俯，休克翘，肥胖侧

拆线时间

1. 头面颈：4~5 日
2. 下腹部、会阴部：6~7 日
3. 胸、上腹、背、臀：7~9 日
4. 四肢：10~12 日，近关节处适当延长
5. 减张缝线：14 日

手术切口分类

• I 类：清洁切口
• II 类：清洁-污染切口（可能带有污染）
• III 类：污染切口

无菌甲乳疝
疑菌胃上阑
染下脓梗穿

切口愈合分级

1. 甲级愈合：愈合优良，无不良反应
2. 乙级愈合：愈合处炎症反应，红肿、硬结、血肿、积液，未化脓
3. 丙级愈合：切口化脓，需要切开引流

有感染但未化脓为乙级，化脓丙级

术后并发症

外科术后最常见的并发症是发热

胸腔术后出血：每小时持续出血量超过 100mL
进行性血胸：200mL/h，持续 3h

腹部切口化脓性感染不能立即缝合！

手术后最常见的猝死病因是肺栓塞

心脏病患者手术，越急性耐受越差，如急性心肌炎

正在应用激素或在6~12 个月内曾用激素治疗，时间超过1~2 周的患者，应在术前2 天开始使用激素，因为使用激素的病人停药易反跳，手术刺激更易引起反跳，故提前使用 2 天，且术后不停。

饮酒不是围术期静脉血栓形成的危险因素。

引流移除时间

• 乳胶片：1~2 天
• 烟卷纱布：3 天内
• 胆道 T 管引流：2 周闭管 4 周拔管
• 胃肠减压：肛门排气后

喉部神经损伤

• 喉上内支：饮水进食呛咳
• 喉上外支：声调降低
• 喉返单侧：声音嘶哑
• 喉返双侧：窒息

内侧呛水外降调，一侧声嘶双窒息

第十章 外科病人的代谢及营养治疗

每天所需的基本热量（REE） = 体重 x （25~30），肥胖（BMI>30）取70%~80%

每日基础能量消耗（BEE） = [ 66 + 13.8Weight + 5.0Height - 6.8Age ]，约等于 REE x 0.9

疾病状态下消耗

• 择期/限期手术：+10%
• 严重创伤、感染、多发骨折：+20~30%
• 大面积烧伤：+50~100%

手术创伤 + 术后禁食：蛋白分解up，糖异生up，脂肪分解up

外科术后葡萄糖利用能力减弱

肠外营养易致空气栓塞

长期采用全胃肠外营养因营养液渗透压高，应采用颈内或锁骨下静脉

基础吸收位置

• 糖：胃
• 脂：十二指肠
• 蛋白：小肠

全胃肠外治疗补充氮和热量比例为1:150，必需氨基酸和非必需之比为1:2

禁食24h后，体内葡萄糖来自蛋白质的糖异生，每日约消耗蛋白质75g

葡萄糖超负荷（和/或）必需氨基酸缺乏 -> 肝脂肪变

经胃管肠内营养，胃潴留的发生标准是输营养液后30min，回抽量大于150ml

第十一章 外科感染

细菌性肝脓肿的致病菌

• 大：大肠杆菌
• 伯：肺炎克雷伯菌
• 戴
• 金：金黄色葡萄球菌
• 链：厌氧链球菌
• 很
• 累：类杆菌属

痈好发于项部及背部，大多为金黄色葡萄球菌感染。

产气性皮下蜂窝织炎多见于会阴部。

丹毒的致病菌为beta-溶血性链球菌。

体表感染大多为金黄色葡萄球菌。

腱鞘炎蔓延地点

graph TB
subgraph 手指
小指 & 无名指 & 中指 & 食指 & 拇指
end
小指 --> 尺侧滑液囊
无名指 & 中指 --> 掌中间隙
食指 --> 鱼际间隙
拇指 --> 桡侧滑液囊

破伤风

• 特异性临床表现：牙关紧闭、张口困难
• 主要为外毒素
• 病人最先受影响的肌群为咀嚼肌
• 感染后首先考虑破伤风免疫球蛋白
• 破伤风无侵袭力，意味着只能透过伤口感染
• 曾经打过类毒素，伤后只需打抗毒素1500~3000U

气性坏疽

梭状芽孢杆菌感染进展迅速，通常24h内发生气性坏疽。

气性坏疽未得到控制可出现全身黄染。

预防气性坏疽的关键措施是尽早彻底清创。

氨基糖苷类抗生素对气性坏疽无效。

革兰染色菌特点

• G+：多为球菌，感染易于局限化；
• G-：多为杆菌，有内毒素，三低（低温，低白细胞，低BP）

不同菌种脓液性质

有感染不能促进血液循环，易致脓毒血症。

感染应用糖皮质激素原则：早期、大量、短期（10~20倍，小于48h）

联合应用抗菌药物易致二重感染（主要为真菌）

第十二章 创伤

止血带

• 靠近伤口最近端
• 禁用细绳索或充电线
• 每隔1h放松1~2min，放松时加压伤口，使用时间不超过4h （1 2 3 4）
• 松解之前应先输液或输血，补充血容量

清创一期缝合时间

• 头部：24h（头发一天洗一次）
• 面部：12h（脸一天洗两次）
• 普通：8h（饭一天吃三次）

伤情分级

• 轻度：能坚持工作
• 中度：无法工作但无生命危险
• 重度：生命危险或致残

伤口引流

• 清创、不缝合：盐水纱布引流条
• 清创、缝合：乳胶片（1~2天）
• 预防性引流（如乳腺癌）：乳胶管
• 软组织感染创面：烟卷纱布（3天）

火器伤3~5天二期缝合

关节火器伤不延期缝合！因为感染会影响关节功能。

影响伤口愈合最常见的局部因素是感染

体表面积计算

下肢共 5 + 7 + 13 + 21 = 46

烧伤分级

• I度：疼而无泡，一周愈合（表皮）
• 浅II度：疼而有泡，剧痛，两周愈合（真皮浅）
  • 有水泡：消毒后穿刺抽吸
  • 水泡已撕脱：油纱覆盖
  • 感染：清除感染分泌物，定期更换纱布
• 深II度：疼而有泡，痛感迟钝，创面红白相间，三周愈合（真皮深）
• III度：焦黄色，可以看到树枝状栓塞的血管，痛觉消失，四周多愈合，应尽早切痂！

烧伤分度

• 轻度：II度面积10%以下
• 中度：II度面积11%~30%或有III度但面积小于10%
• 重度：总面积31~50%，或III度面积11~20%，或休克、重吸入性损伤、复合伤
• 特重：总面积大于50%，或III度面积大于20%

成人烧伤补液量计算

1. 24h需要量：体重 x 烧伤面积 x 1.5 + 2000
   其中前8h补50%，后16h补另外50%
2. 24h胶体需要量
   1. 中、重度——晶:胶=2:1 （体重 x 烧伤面积 x 1.5 / 3）
   2. 特重度——晶:胶=1:1 （体重 x 烧伤面积 x 1.5 / 2）

烧伤患者双侧桡动脉搏动减弱，考虑患者患肢因环状焦痂压迫所致，应尽早行骨室筋膜切开减压。

烧伤后水泡多为厌氧环境，需打破伤风

吸入性损伤应用支气管镜检查，可以发现气道粘膜水肿、充血、苍白、坏死、剥脱等。

电烧伤特点

1. 出口轻，里面重，损伤范围外小内大
2. 邻近血管损害导致进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍
3. 局部渗出比一般烧伤更重
4. 没有明显的坏死层面

第十四、十五章 肿瘤、器官、组织和细胞移植

儿童最常见的肿瘤是胚胎性肿瘤或白血病

化疗药物

• 阿妹伤心：阿霉素，损伤心肌
• 顺铂伤肾：肾毒性
• 长春在周围：长春新碱有神经毒性，如手脚麻木
• 环磷伤骨髓：环磷酰胺化疗后白粒细胞减少

反复数学的个体进行器官移植时，易发生超急性排斥反应

同种异基因移植物排斥反应类型与介导细胞

• 急性免疫排斥反应：CD8⁺
• 慢性免疫排斥反应：CD4⁺

急8迟4

第十七章 颅内压增高和脑疝

颅内压正常值：80~200mmH2O

Cushing反应：急性颅内压增高时病人早期生命体征改变——两压（血压、脉压）升高，两率（心率、呼吸频率）减小。

第四脑室肿瘤易致早期出现颅内高压症状。

诊断与首选药物

• 脑水肿：甘露醇（肝脑涂地）
• 肺水肿：呋塞米（肺腑之言）
• 变异性心绞痛：硝苯地平
• 脑血管疾病：尼莫地平

慢性颅内压增高（3个月以上）的常见征象

1. 颅缝分离，头颅增大，见于儿童
2. 脑回压迹增多
3. 蝶鞍骨质吸收
4. 颅骨板障静脉沟纹和蛛网膜颗粒压迹增多、加深

枕骨大孔疝瞳孔大小多变，小脑幕切迹疝患侧瞳孔散大

枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，系小脑扁桃体及延髓被推向椎管。

小脑幕切迹疝系颞叶沟回疝入小脑幕裂孔。

脑室引流管高于脑平面10~15cm，为避免感染引流时间不超过1~2周。

第四脑室肿瘤 -> 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 颞叶肿瘤 -> 小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）

第十八章 颅脑损伤

脑脊液鼻漏禁止堵塞！易致逆行感染

硬膜外血肿：昏迷——清醒——昏迷

硬膜下血肿：持续昏迷或进行性加重，瞳孔变化出现晚

颅底骨折

• 颅前窝：眼镜征，脑脊液鼻漏，嗅神经损伤
• 颅中窝：耳漏，视神经损伤
• 颅后窝：battle征——乳突和枕下可见皮下瘀斑

机型硬膜外血肿常会合并颅骨骨折

减速伤会出现对冲伤，最常见的部位是额颞叶

脑挫裂伤昏迷后逐渐好转，CT存在高密度影，急性硬膜下血肿多伴有脑挫裂伤

格拉斯哥昏迷计分法

• 轻型：小于20min，评分13~15
• 中型：20min~6h，评分9~12
• 重型：大于6h，评分3~8

重度颅脑损伤昏迷，为了维持呼吸道畅通与应对突发情况，一般直接选择气管切开

头皮血肿的鉴别

1. 皮下血肿：局限，无波动，周边硬
2. 帽状腱膜下血肿：大、不受颅缝限制，可全头，软、有波动
3. 骨膜下血肿：大，但不超过颅缝，张力大，可波动但不明显

颅内血肿分型

• 急性：3日内，高密度影
• 亚急性：3日~3周，混杂密度
• 慢性：大于3周，低密度

颅脑损伤最常见的并发症是肺部感染（肺炎）
最常见的死因是脑疝，
最致命的并发症是消化道出血（Cushing溃疡）

颅内出血类别与出血部位

• 硬膜外出血：脑膜中动脉
• 高血压脑出血：大脑中动脉
• 硬膜下出血：脑表面小血管

第十九、二十章 颅内和椎管内肿瘤及血管性疾病

脑的位置及功能

• 小脑：共济失调
• 颞叶：语言
• 额叶：情感
• 枕叶：视力
• 顶叶：运动

脑细胞瘤

• 神经胶质细胞瘤又称神经上皮组织瘤，占颅内肿瘤的40~50%。
• 少突胶质细胞瘤，常见首发症状为癫痫，
• 脑干胶质瘤，常见首发症状为颅神经麻痹
• 脑转移瘤，瘤周水肿严重，呈小病灶大水肿

少发癫，干你麻

剧烈头痛/爆炸头痛+脑膜刺激征阳性：绝大部分为蛛网膜下出血。

第二十二章 颈部疾病

甲状腺癌的切除方式

• 小于1cm：一侧全切
• 1.5~2cm：腺叶+峡部
• 小于3.5cm：腺叶+峡部+对侧大部
• 大于4cm：双侧全切+峡部

喉返一嘶两窒息，喉上内呛外声低； 八九切峡背保留，上贴下离放引流。

甲状腺手术的注意事项

1. 术前基础代谢降低至20%以下
2. 紧贴上极，结扎甲状腺上动脉（保护喉上神经）
3. 远离下极，结扎甲状腺下动脉（保护喉返神经）
4. 术中切除80~90%，包括峡部，每侧残留3~4g
5. 保持甲状腺背面完整（保护甲状旁腺和喉返神经）
6. 术后半卧位，常规放置引流管，放置气管切开包床旁抢救
7. 术后继续碘剂，一周左右

硫脲类药物抑制甲状腺激素的合成，碘剂能抑制甲状腺激素释放并使甲状腺缩小变硬。

甲状腺摄I₁₃₁率正常为24h内占全身30~40%，
若24h内摄取占25%或24h内占50%且吸收峰提前出现，均可诊断甲亢。

简单方法基础代谢：脉率 + 血压 - 111

先有包块后甲亢，说明是继发性甲亢，而原发性甲亢只有Graves病、结节性毒性甲状腺肿、高功能腺瘤

甲状腺癌分类

1. 乳头状癌：最常见，恶性低，淋巴转移预后好；
2. 滤泡装癌：中恶性，可血行转移至肺肝骨；
3. 髓样癌：来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，淋巴和血行转移；
4. 未分化癌：多见于老人，高度恶性，血行转移至肺、骨。

甲亢术后呼吸困难多发生于术后48h内。

甲状旁腺高功能腺瘤行患侧叶大部分切除术。

甲状腺疼痛：亚甲炎、甲状腺囊内出血

免疫标记降钙素（+）的甲状腺肿瘤时髓样癌。

甲状腺癌预后最好的类型是乳头状癌。

滤泡状腺癌有侵犯血管的倾向。

甲状腺癌分级：55岁以下未转移I期，转移II期。

无痛性淋巴结肿大多为转移癌。

声音嘶哑对诊断甲状腺癌较有意义。

甲状腺结节首选B超，确诊穿刺。

甲状腺癌复发时常伴随血清甲状腺球蛋白升高。

胸骨后甲状腺肿应尽早手术！

结节性甲状腺肿，因属继发性，应手术。

甲状腺癌淋巴结清扫最小的区域是**中央区颈淋巴结（VI区），最易转移。

甲状腺单发、实质结节应警惕肿瘤。

结节性质

1. 热结节
   • 结节处吸收碘的能力大于正常甲状腺组织，多属良性自主功能性甲状腺腺瘤。
2. 温结节
   • 结节处放射强度与其他甲状腺组织无异，大多为良性肿瘤。
3. 凉结节
   • 结节组织无吸收碘的功能，故结节处无放射性，对单发、与周围组织分界不十分清晰者，癌的可能性较大，多见于甲状腺未分化癌、髓样癌、甲状腺囊性变及亚急性甲状腺炎急性期。

增长速度

• 几天内增大：甲状腺腺瘤囊内出血
• 几个月内增大：甲状腺癌

第二十三章 乳房疾病

腋窝淋巴结位置

• 1组：胸小肌外侧
• 2组：胸小肌与胸大肌之间
• 3组：胸小肌内侧

急性乳腺炎的主要原因

1. 乳汁淤积
2. 细菌入侵（金黄色葡萄球菌）

乳房脓肿切开引流不能切乳管，因容易发生乳瘘。

纤维像皮球，溢血乳管头； 月经囊性病，不规是癌症。

每侧乳腺有15~20个腺叶。

乳腺癌特点

• 浸润性导管癌：最常见
• 导管内癌：预后最好
• 浸润性小叶癌：预后最差
• 炎性乳癌：恶性程度最高，是手术禁忌症！

乳房Paget病是指乳头湿疹样乳癌。

血清检测：ER & PR 都用内分泌治疗，HER2 用靶向治疗。

纤维囊性增生有溢液，包块可触及。

乳癌多发生于外上象限。

TNM分型

在M分期为0的情况下，T型数字 + N型数字大于等于3小于等于5为三期

一、二期用改良根治，三期术前化疗。

化疗药物

• C（环磷酰胺）像一个环
• M（甲氨蝶呤）像蝴蝶
• F（氟尿嘧啶）
• A（多柔比星）阿霉素
• T（多西他赛）

雌激素依赖性肿瘤口服抗雌激素他莫昔芬（绝经前）又名三苯氧胺，绝经后用芳香化酶抑制剂。

第二十四~二十六章 胸肺疾病

张力性气胸：破损的肺形成活瓣，致胸膜腔内高压气体，皮下血肿。

连枷胸处理办法：现场急救加压包扎，入院后镇静镇痛固定。

气胸处理

胸壁悬吊牵引适用于多根多处肋骨骨折、反常呼吸。

胸腔闭式引流位置

• 血胸：腋中线与腋后线6~8肋间
• 气胸：锁骨中线第2肋间

进行性血胸：闭式胸腔引流量大于200ml/h，持续3h；或一小时引出量大于500ml，应立即开胸探查。

血胸活动性出血时，正常红白细胞比为500:1，当比值达到100:1时，可以判断感染性血胸。

纵隔偏向患侧：慢性脓胸，慢性肺脓肿，肺不张

开放性气胸会导致纵隔扑动

张力性气胸会因压迫导致静脉回心血量减少。

叩诊浊音为胸水，实音为脓胸。

急性脓胸，绝不开胸，穿刺排脓，闭式引流。

慢性脓胸必须开胸。

支气管扩张治疗方法

• 局限：切除！
• 两肺多发：动脉栓塞

肺癌根治术后，胸腔穿刺引流

• 大量气体：支气管胸膜瘘
• 少量气体：肺边缘漏气

小细胞肺癌预后最差，肺类癌最好。

锁骨上淋巴结转移：胃左肺后

肺癌影像特点

• 周围型肺癌：分叶状、毛刺征
• 中央型肺癌：反S征，高密度片状影

鳞癌有向管腔内生长的倾向，容易造成肺不张。

副癌综合征，以小细胞肺癌多见。

第二十七章 食管疾病

放疗暂停时机

放疗发现白细胞降至3 10⁹ 或血小板降至80 10⁹ 时必须暂停治疗。

食管癌好发部位

中上段好发鳞癌，下段好发腺癌，食管癌好发于中段，最常见的类型为鳞癌。

食管癌分型

谁说吃蘑菇会长溃疡

早期食管癌的X线表现

粘膜呈局限性管壁僵硬。

治疗

鳞癌对放疗敏感，腺癌对化疗敏感。

钡造影剂征象

1. 贲门失弛缓：食管下端及贲门部呈鸟嘴状；
2. 先天性肥厚性幽门狭窄：幽门口呈鸟嘴状；
3. 乙状结肠扭转：扭转部钡影尖端呈鸟嘴状。

食管胸部前面邻接的结构是：左心房

脱落细胞检查可发现局限粘膜的早期食管癌

第二十八~二十九章 原发性纵隔肿瘤与心脏疾病

纵隔肿瘤位置

前畸胎，后神经，前上胸腺，后上淋巴

绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌症均应外科治疗。

心脏破裂时血压测不到，心音消失，但有电活动。

第三十一章 腹外疝

腹股沟管深环位于腹股沟中点上方 2cm

成年人腹股沟管长度应为 4 ～ 5cm

海（Hesselbach 三角）氏三角即直疝三角

疝暴力手法还纳易致肠管破裂急性腹膜炎

区别斜疝与直疝

斜疝结扎 直疝修补
有感染坏死只结扎不修补，因感染常使修补失败

腹股沟斜疝:（最常见）

1. 好发于儿童与青壮年
2. 经腹股沟管入阴囊
3. 疝囊呈带蒂椭圆形
4. 回纳疝块后压住内环，疝块不再突出
5. 精索在疝囊后方，疝囊颈在腹壁下动脉外侧
6. 容易发生嵌顿（但最容易嵌顿的是股疝）

腹股沟直疝=老年人+半球形肿物+ 按压深环肿块再突出 + 精索在疝囊前外方+疝囊颈在腹壁下动脉内侧～极少发生嵌顿

分类

• 嵌顿性疝：不能回纳，疝内容物静脉回流障碍
• 绞窄性疝：不能回纳，疝内容物动、静脉性循环障碍、坏死，并可继发感染。

1. Richter 疝：肠管壁疝，疝内容物为部分肠壁的嵌顿疝，较少见
2. Littre 疝：小肠憩室（Meckel 憩室）
3. 滑动性疝：盲肠，乙状结肠，膀胱（疝内容物构成疝壁，属难复性疝）
4. Maydl 疝：逆行性嵌顿疝（形如 W）

小儿腹股沟斜疝

• 小于 1 岁不手术
• 1 ～ 3 岁、严重感染、绞窄坏死只做疝囊高位结扎术。
• 嵌顿小于 4 小时，手法复位，大于 4 小时全身无感染无肠管坏死可试行手法复位

股疝

股疝:只要看见 女性+疝，直接考虑股疝

股疝是最容易嵌顿的。同时，修补方式只有 McVay 术式。（股，屁股，屁股是个“M”形状）

腹股沟管解剖位置

• 前:皮肤 腹外斜肌腱膜
• 后:腹股沟廉 腹横肌
• 上:腹内斜肌 腹横肌弓状下缘
• 下:腔隙韧带 腹股沟韧带

前沟后梳，内腔外静

疝的形成原因

• 先天斜---腹膜鞘突不闭锁
• 后天斜---横肌 or 横筋膜
• 后天直---内斜肌

常用术式

• 加强前壁用 Ferguson
• 加强后壁用 Baxxini（适用于疝压迫前列腺排尿困难）
• 腹横筋膜用 S
• 股疝用 Mcvay
• 复发疝和复杂疝用 Lichtenstein

F-front 前壁 B-back 后壁，股疝 mcvay，H-两个竖，双层加固后壁

鞘膜积液的鉴别

1. 睾丸鞘膜积液——平卧后肿物不消失，不能扪及睾丸
2. 精索鞘膜积液——平卧后肿物不消失，可扪及睾丸
3. 睾丸-精索鞘膜积液——平卧后肿物不消失，不可扪及睾丸
4. 交通性鞘膜积液——平卧后肿物消失，能扪及睾丸

名字提到睾丸的，扪及不到睾丸；名字没有提到睾丸的，可扪及到睾丸

第三十二章 腹部损伤

穿孔/损伤：小肠早而轻，结肠晚而重，胰腺晚而轻

空腔脏器破裂，最为突出的是腹膜刺激征

腹膜外位器官损害：腹膜后积气，如十二指肠降部/水平部

开腹探查：腹部正中切口，顺序：肝脾 → 胃 → 十二指肠第一段 → 空 → 回 → 大肠 → 胰

腹部闭合伤优先用腹腔穿刺诊断，阳性率至少 90%

严重腹胀者不宜行腹腔穿刺，因容易穿入胀气的肠管

腹腔黏连组织不强求完全分离，否则可能导致出血、更严重的黏连、感染扩散或肠瘘胰瘘

方向盘、车把伤+上腹部扪及不可移动囊性肿块都要怀疑胰腺受损

腹膜后血肿刺激腹腔神经丛引起肠麻痹

开腹探查切口选择

• 右旁正中 腹膜炎探查 因为腹膜炎常见于阑尾炎
• 正中切口 腹部损伤探查 因肝和脾破裂常见

腹部脏器损伤发生率

• 1 ～ 2% 胰腺
• 30 ～ 40% 肝
• 40 ～ 50% 脾

12345 胰腺 肝 脾

腹部损伤初步鉴别

腹部闭合性损伤最常见为脾损伤
开放性损伤最常见为肝损伤
最易损伤的空腔脏器是小肠

第三十三章 急性化脓性腹膜炎

原发:肺炎双球菌或者溶血性链球菌(G+球菌)
继发:首选混合菌，次选大肠杆菌(G-杆菌)

膈肌抬高＋呼吸活动受限＋肋膈角变钝＝膈下脓肿（发热）

吻合口瘘会有腹膜炎体征

血源性感染、上行性感染、直接扩散和透壁性感染等是原发性腹膜炎的原因， 较少见，因此不是急性化脓性腹膜炎的常见原因。

在腹腔内直接使用抗生素会导致严重的黏连，产生更多的并发症，所以一般腹腔手术关腹前不应用抗生素

盆腔脓肿：结直肠/阑尾炎术后/穿孔后+无肿块+直肠刺激征（肛门坠胀感，里急后重），应做直肠指诊，有波动感

肠梗阻禁止结肠镜

继发性腹膜炎常用第三代头孢菌素

腹痛类型与诱因

• 继发性腹膜炎：剧烈的、难以忍受的持续性全腹痛。
• 胆囊结石或泌尿系结石：阵发性全腹绞痛。
• 早期机械性肠梗阻：逐渐加重的阵发性绞痛。
• 消化性溃疡：疼痛与进食有关。
• 原发性腹膜炎：高热后全腹痛。

第三十四章 胃十二指肠疾病

肝浊音界消失说明有膈下气体

全胃切除多用于胃癌

胃大切发生早期倾倒综合征的最晚时间是餐后 30min

残胃癌发生在因良性病变施行胃大切术后至少 5 年

胃癌灶小于 1cm 为小胃癌，小于 5mm 为微小癌

空腔脏器淋巴转移，实质脏器血行转移

随访检查用胃镜

胃癌病人血（CEA）升高

胃良性切除术后（5 年）诊断残胃癌
吻合口龛影——吻合口消化性溃疡
吻合口充盈缺损和狭窄——胃癌复发

长期肠外营养引起肝损害

胃印戒细胞癌尽早手术！

肠内营养最大速度 150ml/h

胃肠炎无腹膜刺激征

胃切术后出血，24h 内为止血不确切
4 ～ 6 天吻合口粘膜坏死脱落
10 ～ 20 天吻合口感染

一天止，一周坏，半月炎

溃疡

十二指肠球部溃疡，前壁最常见的并发症是穿孔，后壁是出血
胃小弯处既易穿孔又易出血

毕 I 式多用于胃溃疡
毕 II 式多用于十二指肠溃疡

急性胃溃疡穿孔首选修补

胃十二指肠溃疡大出血大多数可经非手术治疗好转

幽门管溃疡：餐后很快就痛 无节律 易穿孔 抗酸无效 应手术

溃疡涉及胃的切一半，涉及十二指肠的切 60%

幽门梗阻

• 内科治疗有效的：是炎症水肿所致
• 内科治疗无效的：是瘢痕所致

瘢痕性幽门梗阻呕吐宿食，不含胆汁，是外科治疗的绝对适应症

幽门梗阻术前准备：高渗盐水洗胃（减轻胃粘膜水肿）+胃肠减压

呕吐大量不含胆汁食物：慢性不完全输入梗阻
含胆汁：输出梗阻

迷走神经切除术

• 胃选择性迷走神经切除术：保留肝支，腹腔支，防止内脏功能紊乱。（需要加幽门成形术）
• 高选择性迷走神经切除术：保留肝支，腹腔支，鸭爪支防止胃液潴留

胃十二指肠溃疡术后

• 早期并发症：术后血，术后胃瘫（排空延迟），术后胃肠壁缺血坏死，吻合口破裂或漏，十二指肠残端破裂，术后肠梗阻。
• 远期并发症：倾倒综合征，碱性反流胃炎，溃疡复发，营养性并发症，残胃癌。

胃癌 borrmann 分型

1. 边界清楚的肿块 息肉
2. 边界清楚的溃疡
3. 边界不清楚的溃疡
4. 边界不清楚的向周围浸润

解剖

胃小弯最低点弯度明显折转处是角切迹

区分胃幽门与十二指肠的解剖标志是幽门前静脉

十二指肠乳头位于十二指肠降部后内侧壁

第三十五章 小肠疾病

肠梗阻患者病情进展需要手术的最主要指征是腹胀加重

机械性肠梗阻：阵发性绞痛

急性持续性腹痛，阵发性加剧伴休克最可能是绞窄性肠梗阻

绞窄性肠梗阻有血运障碍，会移动性浊音阳性

原发性肠套叠绝大部分发生于婴幼儿

肠套叠三大临床表现：腹痛，血便，腹部包块

肠的血供

• 肠系膜上动脉——盲肠，升结肠，全部小肠
• 肠系膜下动脉——左侧大肠

第三十六章 阑尾疾病

造成阑尾管腔阻塞从而诱发急性阑尾炎的最常见原因是：青壮年滤泡增生，老年粪石阻塞

支配阑尾的神经是交感神经副丛和内脏小神经

急性阑尾炎三天内能切就切，超三天有腹膜包裹形成脓肿 → 穿刺引流，三个月后再切

小儿阑尾炎穿孔率高

阑尾炎易致肝门静脉炎表现为轻度黄疸

阑尾择期 3 个月

阑尾炎手术治疗后最常见的并发症是切口感染

转移性右下腹痛，6 ～ 8h 是阑尾炎，20min 是消化溃疡穿孔

孕妇阑尾炎切口应偏高

阑尾最常发生的肿瘤是类癌

阑尾定位

腰大肌试验阳性（盲肠后位）
闭孔内肌试验阳性（盆位）
（盲人摸妖后，鼻孔打喷嚏）

第三十七章 结直肠与肛管疾病

良性

粘膜外条索状肿物：肛瘘

直肠息肉中，最常见：管状腺瘤
小儿最常见：错构瘤
最易恶变：绒毛状腺瘤

指诊不规则肿物：直肠癌

肛周脓肿是皮下，肛瘘是肛管括约肌间隙

肛瘘手术治疗的关键在于瘘管内口位置

内痔截石位好发 3 7 11 点

中毒性巨结肠三诱因：低 k，钡剂灌肠，阿托品。

瘘管两个外口 窦道一般只有一个外口

最常见的大肠梗阻原因是结肠癌

肛瘘治疗过程中最重要的是确定肛瘘与肛门括约肌解剖关系

儿童鲜血便以直肠息肉多见

家族性息肉开腹全结肠切除

坐骨肛管间隙脓肿全身症状严重

最常见的非肿瘤性息肉为增生性息肉

直肠脱垂常伴有肛门括约肌松弛

肛裂便后肛门疼痛加重是因为肛门括约肌痉挛

痔首选视诊，确诊肛门镜

内痔的分度

• Ⅰ 度：无脱出
• Ⅱ 度：有脱出自行还纳
• Ⅲ 度：需用手辅助还纳
• Ⅳ 度：不能还纳或还纳后又脱出

恶性

直肠指检能发现 70%的直肠癌

40 岁以上筛查结肠癌首选粪潜血

• 右侧结肠癌：以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现：右半结肠切除术
• 左侧结肠癌：以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著

因为结肠是越来越窄的，升结肠比降结肠宽，所以降结肠的肿瘤主要表现为肠梗阻，升结肠肿瘤则不容易堵，主要表现为全身消耗症状。

右侧结肠癌最多见的大体形态是：肿块型

家族性结肠息肉病与结肠癌关系最密切

盲肠癌少见大肠梗阻

直肠癌主要为腺癌

判断局部侵犯和转移情况首选 CT 其次 MRI

齿 5 缘 7 外：直肠癌采取 Dixon 经腹会阴联合直肠癌根治术

结直肠癌，远处转移——门静脉 → 肝

解剖结构

光滑蒂——息肉，
暗紫物——血栓性外痔
硬——直肠癌

直肠长度约为 12 ～ 15cm

解剖结构中不以齿状线为分界的是直肠上动脉与直肠下动脉

直肠下段是排便反射的主要发生部位，齿状线至齿状线上 1cm 对粪便刺激最敏感

第三十八～三十九章 肝疾病

向肝脏输送血液最多的是肝门静脉

肝静脉出肝，门静脉入肝

肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有（门静脉、肝动脉、肝胆管）

肝胃韧带 肝左下前 （坐下前干杯）
网膜囊 肝左下后 （左下后上网）

肝脏的血液供应来自门静脉的约占70～75％ 在汇入门静脉的血流中，来自脾的血液约占0.2

肝脓肿小的用抗生素（＜3cm）
单个大的穿刺引流 （3-5cm）
＞5cm或者破溃 切开引流

细菌性肝脓肿突发寒战高热，肝区疼痛肝肿大，一般为多个小脓腔，最主要的原因是胆管结石合并感染

阿米巴肝脓肿肝穿刺抽出棕褐色脓液，无臭味，起病缓慢，不规则发热

血甲胎蛋白AFP为原发性肝癌最敏感指标

原发性肝癌最易转移肝内，肝外血行转移最多见于肺

腹水、黄疸：禁忌手术和放疗化疗，只能局部动脉栓塞！

原发性肝癌最多见的淋巴结转移是肝门淋巴结

Charcot三联征：腹痛，寒战高热，黄疸，可用于急性胆管炎与细菌性肝脓肿的鉴别

原发性肝癌最常见的首发临床表现是肝区疼痛

肝性脑病口服乳果糖治疗

肝性脑病分期：
0期智力改变，数字连接实验
1期扑翼样震颤
2期嗜睡，脑电图异常
3期昏睡，可唤醒
4期昏迷不可唤醒，扑翼样震颤无法引出
（一扑二脑三睡觉）

下腔静脉阻塞：下不去，血流向上
上腔静脉阻塞：上不去，血流向下
门脉高压：脐上向上，脐下向下

血管通透性增加的三大原因：炎症、烧伤、腹水

消化道出血为肝性脑病诱因：血细胞被消化道消化产生氨气

Child肝功能分级依据：

• 单：血清胆红素
• 干：肝性脑病
• 白：白蛋白
• 富：腹水程度
• 美：凝血酶原延长时间

药物止血

• 呼吸道出血：垂体后叶素
• 胃出血：PPI
• 肝硬化出血：生长抑素

门脉高压手术治疗的目的是治疗食管胃底静脉破裂出血

门脉高压症术后最易发生肝性脑病的术式是：非选择性门体分流术

贲门周围血管离断术需要离断的血管为：（该g当d何h罪z）

1. 胃冠状静脉
2. 胃短静脉
3. 胃后静脉
4. 左膈下静脉

内镜下食管胃底静脉曲张红色比蓝色严重

（大隐静脉）曲张与门脉高压无关！

黄疸或腹水说明Child三级，禁止手术，其他方法止血无效选Tips（经颈静脉肝内门体分流术）

第四十章 胆道疾病

胆囊与胆管

胆总管长约 4 ～ 8cm,直径约 0.6 ～ 0.8cm

MRCP（磁共振胰胆管造影）取代 ERCP

肝内胆管结石：持续性胀痛
急性胆囊炎：持续性疼痛阵发性加剧

急性胆管炎的 Charcot 三联征（飞 F 虎 H 队 D）：腹痛、寒战高热、黄疸

急性梗阻性化脓性胆囊炎除了有 Charcot 三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为 Reynolds 五联征”，需要急行胆管减压

手术指征

1. 结石数量多及结石直径 ≥2-3cm；
2. 胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelain gallbladder）③ 伴有胆囊息肉＞ 1cm；
3. 胆囊壁增厚（＞ 3mm）即伴有慢性胆囊炎；
4. 儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术

1cm 的息肉 2cm 的石头 3mm 的胆囊壁，需手术切除胆囊

胆总管直径大于 1cm 在胆囊切除术中需要探查胆总管

胆囊炎是墨菲氏征阳性
胆管炎是夏科式三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）

疑为胆囊癌应开腹禁腹腔镜切除，易形成转移

黄疸

胰头癌的黄疸：进行性加重
胆总管结石的黄疸：波动性

溶血无尿红，梗阻无尿原
梗阻性黄疸: 尿胆原（-），胆红素（+）
肝细胞性黄疸:尿胆原（+），胆红素（+）
溶血性黄疸: 尿胆原（+），胆红素（-）

Mirizzi 综合征就是胆囊管的结石太大压迫到肝总管所导致的一系列症状，所以肝总管被压的部位狭窄，狭窄段以上肝总管及肝内胆管扩张

T 管 2 周拔管

结石术式

• 正常：胆总管切开取石+T 管引流
• 嵌顿切开：oddi 括约肌切开术
• 狭窄吻合：胆肠吻合术
• 泥沙 R-Y：R-Y 吻合术

混合性胆囊结石在 x 线片中常显影

B 超对胆囊结石诊断率最高

胆管结石术后，T 管引流胆汁正常约 200-300mL/d，若引流胆汁过多，考虑胆总管下端不通畅

看到血压低不是先抗休克的疾病常见 3 个

1. 垂体危象-先治疗低血糖
2. 张力性气胸-先处理气胸
3. 急性梗阻性化脓性胆管炎-先引流

胆管癌位置鉴别

上段胆管癌：黄疸出现早，进行性加深。胆囊不肿大，甚至减小。
中段胆管癌：黄疸出现早。胆囊可肿大。
下段胆管癌：黄疸出现晚，无痛性黄疸。胆囊明显肿大。

无黄疸优先考虑胆囊，否则胆管

第四十一章 胰腺疾病

胰腺炎首选b超，最有价值ct
胰腺癌首选及最有意义检查ct

我国急性胰腺炎的主要病因是胆石症和胆囊炎

血淀粉酶：2-12h升高，48达高峰后逐渐下降，持续3-5天，其高低与病情严重程度不成正比。
尿淀粉酶：因尿液成份干扰较大，不准！！已较少采用

胰腺癌特异性肿瘤标志物是ca199

Grey-Turner征：腰部，季肋部和下腹部出现大片青紫色瘀斑→急性出血坏死性胰腺炎
Cullen征：脐周出现青紫色瘀斑

急性胰腺炎腹痛向左腰背部放射

血清淀粉酶高低与急性胰腺炎病情轻重不成正比（是不是看酶，重不重看CT）

水肿型急性胰腺炎无需手术，饿两天就好了

慢性胰腺炎，补充胰酶
急性胰腺炎，抑制胰酶

慢性胰腺炎四联症：腹痛，脂肪泻，糖尿病，体重减轻

胰腺癌90%为导管细胞腺癌

胰岛素瘤在胰头体尾发病几率基本相等

重症胰腺炎一旦肠功能恢复尽早实施肠内营养

whipple三联征：空腹，晨起，运动后低血糖，为胰岛素瘤的表现

诊断胰岛素瘤最准确的方法是血胰岛素测定

急性胰腺炎：暴饮暴食是诱因，胆道结石是病因

胰体尾癌最常见的是经静脉转移至可肝脏

第四十三章 消化道大出血的诊断与外科处理原则

上消化道大出血24～48h内首选胃镜止血，输血后无效则有手术指征

三个鉴别

• 鉴别【上消化道出血】/【下消化道出血】 → 尿素氮。
  • 在上消化道出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时提高，称“肠源性氮质血症”
• 鉴别【妊娠期高血压】/【高血压合并妊娠】 → 尿酸。
  • 妊娠中期（孕13周至27周末）由于胎儿发育，其通过羊水排泄的尿酸量增加，肾脏清除尿酸能力降低，孕妇血尿酸水平会出现增高;
  • 孕期营养过剩，高嘌呤食物摄入过多
• 鉴别【门静脉高压引起出血】/【消化道溃疡引起出血】 → 血氨

应激性溃疡禁忌

应激性溃疡是胃广泛的渗血，行胃壁切开会加重出血

消化道出血表现

第四十五章 周围血管与淋巴管疾病

五个试验

• Homans征（直腿伸踝试验）阳性提示小腿深静脉血栓形成。
• Trenderlenburg实验（大隐静脉瓣膜功能试验）阳性常见于瓣膜功能不全。
• Perthes试验（深静脉通畅试验）阳性用于检查深静脉是否通畅，表示深静脉阻塞，为大隐静脉高位结扎的禁忌证。
• Pratt试验（交通静脉瓣膜功能试验）
• Buerger实验（肢体抬高试验）常用于诊断血栓闭塞性脉管炎。（用于诊断动脉疾病）

深P大T交tt，B=闭

特点区分

• 雷诺综合症：青女，白、紫、红。
• 血栓性：抽烟小青年（绝对禁止热疗！因其会增大组织需氧量，加剧缺血）
• 动脉硬化：三高老头
• 动脉瘤：搏动性不能穿刺

急性不能溶栓！

双下肢差值意义

• 周径差＞1cm，提示增大侧有血栓；
• 皮温差＞2°C，提示降低侧有缺血。

直径1，温度2

下肢静脉走行

• 大隐 → 股静脉
• 小隐 → 腘静脉

小国家大屁股\n>\n> 小隐外踝后，大隐内踝前

动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别

血栓闭塞性脉管炎分期

• 1期：无明显临床症状。原因：局限性动脉狭窄
• 2期：间歇性跛行。2a期＞200m，2b期＜200m。原因：动脉严重狭窄
• 3期：静息痛。原因：动脉广泛严重狭窄
• 4期：肢（指）发黑坏死。原因：组织坏死

1麻2跛3静息，4级溃疡干着急

术后栓塞鉴别

• 脂肪栓塞：未下床 + 术后1-3天
• 肺栓塞：下床 + 术后大于三天

动脉栓塞5p征

• 疼痛
• 感觉异常
• 麻痹
• 苍白
• 无脉

第四十八章 泌尿系统外伤

分类

• 肾挫伤（外伤局限于部分肾实质，肾包膜完整）：镜下血尿，>3个HP
• 肾部分裂伤：明显血尿，非镜下血尿
• 肾全层裂伤：肾周围血肿、血尿和尿外渗
• 肾蒂断裂：大出血、休克
• 肾蒂伤伴输尿管损伤：病情危急，出现大量出血及腹水

挫伤轻，裂伤重，肾蒂断裂把命送

腹膜后血肿最容易引起的并发症是感染

尿道损伤部位与症状

• 前骑球，尿溢血，阴囊蝶形血肿
• 后膜盆，尿潴留，易休克（骨盆骨折）

骨盆骨折伴后尿道损伤处理办法

局麻下行耻骨上高位膀胱穿刺造瘘术，造瘘后三个月再行尿道瘢痕切除及尿道会师术。

尿道损伤

• 首选：诊断性导尿
• 确诊：尿路造影

肾损伤处理方法

• 肾挫伤：严密观察，保守治疗
• 开放性肾损伤：手术探查
• 闭合性肾损伤：肾修补 腹膜后尿囊肿或肾周围肿：肾穿刺引流

尿道裂伤外漏位置

• 球部裂伤，血液和尿液最先外漏的部位是会阴浅间隙
• 后尿道裂伤，血液和尿液可外漏至耻骨间隙

第四十九章 泌尿、男性生殖系统感染

• 金黄色葡萄球菌所致尿路感染的主要感染途径是血行感染
• 上行感染一般见于大肠杆菌等
• 淋巴道感染一般见于盆腔和下腹部的器官感染时导致的继发感染
• 性接触感染可见于淋球菌等感染
• 直接感染一般见于泌尿系统周围器官、组织发生感染时

不论球菌杆菌，清洁中段尿培养菌落数大于10万个/ml为有意义。

区分肾盂肾炎与急性膀胱炎

头孢分类

抗生素适应症与禁忌

• 氟喹酮禁用于小于16岁小孩，因易引起干骺端提前闭合。
• 青霉素适用于金葡菌等G+菌。
• 头孢一代适用于G+ ，二代G+和部分G-，三代G+和G+。
• 红霉素可以抵抗衣百万支大军。

尿路感染治疗时长

• 3日疗法—急性膀胱炎～人有三急
• 1周疗法—孕妇急性膀胱炎～有妻7有子
• 2周疗法—急性肾盂肾炎、孕妇急性肾盂肾炎
• 6周疗法——肾盂肾炎复发
• 长程低剂量抑菌疗法——尿感反复发作

第五十章 泌尿、男性生殖系统结核

泌尿结核三个90%

1. 90%的肾结核继发于肺结核
2. 90%的生殖系统结核是肾结核
3. 90%的肾结核发生于一侧肾脏

结核与症状产生部位

• 肾脏结核，病变在肾，症状在膀胱。
• 髋关节结核，病变在髋，症状在膝。

鉴别泌尿疾病

• 肾癌和肾囊肿→增强CT、肾动脉造影
• 肾积水和肾囊肿→放射性核素

肾结核诊断标准

• 金标：尿找结核杆菌（+）
• 银标：静脉尿路造影IVU
• 铜标：尿路平片KUB

慢性肾盂肾炎诊断标准

• 金标：静脉肾盂造影IVP
• 银标：B超
• 铜标：尿渗透压、比重↓

肾结核手术治疗方法

• 双肾结核，一侧重，对侧轻/轻度积水，切除患肾；
• 一侧重，另一侧积水且功能不全，健侧造瘘，再切除患侧

逆行肾盂造影

用于IVU显示尿路不清晰或禁忌者

输精管结核

串珠状改变是输精管结核的经典表现。

第五十一章 尿路梗阻

尿潴留病因

• 机械性：梗阻引起，如尿路结石、前列腺肥大、尿路狭窄
• 动力性：排尿功能障碍引起，如中枢和周围神经系统病变

放射性核素肾图

可以了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定。

前列腺增生

• 最早出现的症状：尿频
• 最重要的症状：进行性排尿困难

确定排尿梗阻程度的有效检查方法

尿流率检查

尿失禁病因

• 压力性尿失禁：直肠脱垂
• 充盈性尿失禁：前列腺增生
• 急迫性尿失禁：下尿路感染

双侧尿路结石处理原则

1. 双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧；
2. 一侧肾结石，一侧输尿管结石，先处理输尿管结石；
3. 双侧肾结石先处理容易取且安全的；肾功能极差、梗阻严重，先行肾造瘘。

前列腺增生手术适应症（满足一条即可手术）

1. 排尿梗阻症状严重（夜尿增多，尿流变细、费力）
2. 药物治疗疗效不佳
3. 残余尿＞50ml
4. 尿流率＜10ml/s

泌尿系检查选择方法

1. 肾积水：
   • 首选：B超
   • 确诊：静脉尿路造影 IVU
   • 放射性核素：区分肾积水和肾囊肿，了解实质肾损害程度及分侧肾功能。
2. 肾结核：
   • 尿结核杆菌培养阳性：对于诊断肾结核有决定性意义
   • 静脉尿路造影 IVU：见肾盏有破坏性改变是诊断肾结核最有价值的影像学检查，不是最可靠的诊断依据
3. 肾损伤：
   • 首选CT。
4. 逆行肾盂造影：
   • 用于IVU显示尿路不清晰或者禁忌者
5. 放射性核素肾显像：
   • 可以了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定。肾图检查，尤其是利尿肾图，对判定上尿路有无机械性梗阻及梗阻的程度有一定的帮助

前列腺病变部位

移行区（/带）增生，外周区癌变

第五十二章 尿路结石

• 尿酸结石与胱氨酸结石X线不显影，因不含钙，密度低
• 胱氨酸结石家族遗传
• 草酸钙结石最常见
• 感染性结石为磷酸盐结石
• 碱性尿液中形成的为磷酸盐结石
• 鹿角形结石最严重的后果是尿路上皮癌变
• 尿路结石检出率最高的影像学检查是CT
• 输尿管结石多见于输尿管下1/3
• 鉴别上尿路结石与腹腔钙化灶用腹部侧位X线平片

尿路结石治疗

• 肾结石
  • 小于0.6cm：药物
  • 0.6~2.0cm：
    • 有感染：输尿管支架植入，抗感染后再排石
    • 无感染：体外碎石，前提是输尿管必须畅通
  • 大于2cm：经皮肾镜取石（有困难可以切开取石）
  • （轻度积水可体外碎石，重度积水必须造瘘）
• 膀胱结石
  • 小于等于3cm：膀胱取石术
  • 大于3cm：耻骨上膀胱切开术

第五十三章 泌尿、男生殖系统肿瘤

癌细胞敏感分类

• 化疗敏感（大伯培养小林上高中）
  • 大(大细胞淋巴瘤)
  • 伯(伯基特淋巴瘤)
  • 培(胚胎性横纹肌肉瘤)
  • 养(滋养细胞肿瘤)
  • 小(小细胞肺癌)
  • 林(急淋)
  • 上(绒毛膜上皮癌)
  • 高(睾丸精原细胞瘤)
  • 中(中枢神经系统淋巴瘤)
• 放疗敏感（有圣母多姓林）
  • 有（尤文肉瘤）
  • 圣母（肾母细胞瘤）
  • 多（多发性骨髓瘤）
  • 姓（性腺肿瘤）
  • 林（淋巴造血系统肿瘤）

鉴别肾癌和肾囊肿：增强CT
鉴别肾积水和肾囊肿：放射性核素

常见病理类型

• 肾癌——透明细胞癌
• 肾盂癌、膀胱癌——移形细胞癌
• 食管癌——鳞癌
• 肺癌、胃癌、直肠癌——腺癌
• 胰腺癌——导管腺癌

嫌色细胞癌：预后最好
集合管癌：预后最差

肾母细胞瘤，也叫wilms瘤，多见于5岁以下儿童，诊断公式:儿童+腹部包块(最主要)+可伴有血尿。经腹患肾切除，术前化疗术后放疗（低分化癌一般对放疗敏感）

肾癌手术

• 对侧肾正常，首选根治性肾切除
• 对侧肾不正常，癌肿小于4cm 补分切
• 太大，不好切的可以术前栓塞
• 单侧肾萎缩，对侧肾癌：癌部分切除

肾癌典型临床表现：血尿、肿块和腰痛

泌尿系肿瘤中最常见的是：前列腺癌

病理表现

• 切面金黄色，彩色——肾癌。
• 切面灰白色——肾母细胞瘤。
• 在肾上级，有薄膜——嗜铬细胞瘤。
• 在肾中央——肾盂癌。
• 双肾累及，多个癌肿——双肾多发性恶性肿瘤

静脉尿路造影表现

• 肾癌：拉长变形
• 肾盂癌：充盈缺损
• 慢性肾盂肾炎：双侧病变不一致，肾盂肾盏变形
• 肾结核：肾盏虫蚀样改变

肾盂癌手术切除范围：患肾+同侧全长输尿管

膀胱癌T分期（依据癌浸润膀胱壁的深度——病理上最为重要）

• Tis：原位癌（位于粘膜层内，化疗/经尿道电切）
• Ta：表浅乳头状癌凸起（经尿道电切）
• T1：局限于粘膜固有层（经尿道电切）
• T2a/T2b：浅肌层/深肌层（电切或膀胱部分切）
• T3a/T3b：浆膜层浸润周围组织，分为显微镜下可观测到浸润和肉眼可见（根治性膀胱切除术）
• T4：无手术指征，放化疗为主。

有蒂电切，没蒂全切，膀胱鳞癌腺癌均是根治性全切

前列腺癌确诊：MRI

血清前列腺特异性抗原（PSA）正常值小于4ng/ml

前列腺检查流程

1. 查PSA
2. 穿刺活检
3. MRI确定分期
4. 放射性核素扫描查骨转移

睾丸生殖细胞肿瘤的5种基本类型

精原细胞瘤、畸胎瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤和绒毛膜癌。

金鸡配黄毛

前列腺ca治疗原则

• T1a：观察
• T1b-T2: 根治性前列腺切除
• T3-T4：去势治疗+抗雄治疗

睾丸肿瘤特点：大硬沉

前列腺癌T分期

• T1期：仅手术标本中偶发小病灶；
• T2期：病灶局限在包膜内；
• T3a期：病灶突破前列腺包膜；
• T3b期：病灶侵犯精囊；
• T4期：远处转移到直肠、膀胱颈等。

由于尿道海绵体周围白膜坚韧，除晚期病人外，阴茎癌很少浸润致尿道引起排尿困难

阴茎癌一般选择部分切除术，除非晚期浸润达阴茎一半以上，残留不足2cm者。

有病理改变的肾脏更易破裂，如肾错构瘤，MRI确诊，首选介入治疗

三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻，导致排尿困难和尿潴留

第五十四章 泌尿、男性生殖系统的其他疾病

鞘膜积液

• 透光阳性
• 卧位肿块消失：交通性鞘膜积液（精索内静脉高位结扎术）
• 可扪及睾丸：精索鞘膜积液（切除术）
• 不可扪及睾丸：睾丸鞘膜积液（鞘膜翻转术）

精索静脉曲张分度

• 亚临床型：只有超声检查发现；
• Ⅰ度：平常摸不到，Valsalva试验时触诊可及；
• Ⅱ度：摸得到看不到
• Ⅲ度：摸得到也看得到。

第五十八章 骨折概论

开放性骨折的处理原则是及时正确的处理伤口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

开放性骨折最大的危险是骨与软组织感染。

开放性骨折：骨折处软组织破裂，骨折端与外界相通。

不完全性骨折：骨的完整性或连续性仅有部分中断，如裂缝骨折、青枝骨折。

骨折的成因

• 直接暴力
• 间接暴力
• 疲劳性骨折（积累性劳损）：芭蕾舞演员、长期行军的军人，主要部位是2、3跖骨，下1/3腓骨骨干。

粉碎性骨折：骨折部碎成3块（含）以上。

撕脱性骨折：发生于肌腱附着部位的骨折。

不稳定骨折：骨折端易发生移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

稳定性骨折：轻插横缝呀（青枝、嵌插、横行、裂缝、压缩）

骨折病人发生休克的主要原因是：出血

腹膜后血肿不可引流，防止解除压迫发生大出血。

容易休克的骨折：骨盆>股骨>胫腓骨

骨折特有体征

• 畸形
• 反常活动
• 骨擦音和骨擦感

骨折早期并发症

• 休克
• 脂肪栓塞（脂肪滴进入静脉窦）
• 组织、脏器损伤
• 骨筋膜室综合征

胫骨骨折“三分兵法”

• 断其上路（上1/3）：缺血坏死
• 断其中路（中1/3）：骨筋膜室（前提为闭合性骨折）
• 断其下路（下1/3）：愈合不全

肱骨髁上骨折会刺破肱动脉，血液顺着筋膜间隙流到前臂引发骨筋膜室综合征。

骨折并发症好发部位总结

1. 休克：骨盆骨折、股骨骨折、多发性骨折
2. 脂肪栓塞综合征：股骨干骨折
3. 骨筋膜室综合征：前臂掌侧和小腿
4. 缺血性肌挛缩：前臂掌侧和小腿
5. 创伤性骨关节炎：关节内骨折、胫骨平台骨折
6. 损伤性骨化（骨化性肌炎）：肘关节

缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果

骨折愈合三个阶段

1. 血肿炎症机化期（血肿机化演进期）：出现无菌炎症反应，一般需要2周；
2. 原始骨痂形成期：12~24周（3~6个月）；
3. 骨痂改造塑形期：1~2年。

影响骨折愈合的因素

• 全身因素：
  • 年龄
  • 健康状况
• 局部因素：
  • 骨折类型
  • 断端血供（最重要）
  • 软组织损伤的程度
  • 软组织嵌入
  • 感染

开放性骨折清创时，不能过多摘除碎骨片！会造成骨质缺损致骨不愈合。

未污染的碎骨片就算没有血供也尽量留下来，一是术后周围组织少量出血许可以维持到重新建立循环。二是在碎骨片不会影响功能的前提下，是供成/破骨细胞发挥作用的架子。

骨折功能复位标准

1. 旋转移位、分离移位必须完全矫正。
2. 缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内。
3. 成角移位：下肢骨折轻微向前后成角，不超过5°，与关节活动方向一致，无需处理，因其日后可自行矫正。侧方成角移位，与关节活动方向垂直，必须完全复位。上肢骨折，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大者，可不予处理；前壁双骨折则要求对位、对线良好，否则影响前臂旋转功能。
4. 长骨干横行骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对为3/4。

骨折治疗三大原则：复位、固定、康复治疗（功能锻炼）

切开复位的指征

1. 骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入
2. 关节内骨折
3. 骨折并发主要血管、神经损伤
4. 多处骨折；
5. 四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折并脊髓损伤者；
6. 老年人四肢骨折需尽早离床活动
7. 达到功能复位标准时可不强求解剖复位

开放性骨折的处理

• 最好在伤后6—8h内清创。
• 切除创缘皮肤1—2mm，切除失去活力的皮肤
• 污染骨片、尤其与软组织无连接的小骨片应去除
• 骨外膜应尽量保留，以保证愈合，若有污染，可仔细将其表面切除
• 关节韧带和关节囊严重挫伤者，予以切除。
• 清创时间超过6—8h，不易行内固定

骨折不愈合：应切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损，行手术植骨并内固定。

第五十九章 上肢骨、关节损伤

锁骨骨折

• 体征
  • 胸骨柄至患侧肩峰连线中点隆起、压痛
  • Dugas征（-）
  • 患侧肩膀下沉
  • 健侧手托患侧肘部
• 治疗
  • 无移位骨折：三角巾悬吊3~6周；
  • 有移位的锁骨中段骨折：多可手法复位+横行“8”字绷带固定（异常痛苦常人 难以忍受）；
  • 有移位的锁骨远端骨折：多建议手术切开复位内固定；
  • 合并神经、血管损伤：行切开复位内固定。

肩关节前脱位（最常见）

• 体征
  • 方肩畸形
  • Dugas征（+）：肩关节脱位后，当患者试图将手靠近胸壁时，患侧肩部出现疼痛，并无法将手放于胸壁上的现象
  • 健手托患侧前臂
• 治疗
  • 肩关节脱位――首选麻醉下Hippocrates法（足蹬法）复位
  • 肩关节复位后――肩部绷带固定或三角巾悬吊固定

肱骨骨折neer分型

将肱骨分为4部分：肱骨干、大结节、小结节、外科颈

• I型：有骨折，轻微移位（大于1cm算移位）或无移位，三角巾悬吊3~4周，其他分型切开复位内固定
• II型：肱骨分成2块
• III型：分成3块
• IV型：分成4块

肱骨外科颈骨折

• 无移位型：三角巾悬吊
• 外展型：手法复位，小夹板外固定
• 内收型：手法复位，小夹板外固定
• 粉碎型：或手法复位失败、陈旧骨折不愈合等应手术治疗

肘关节脱位

• 肘后三角关系异常

四肢神经损伤与体征

• 中原（猿手：正中神经）
• 迟早（爪形手：尺神经）
• 闹炊（垂腕：桡神经）
• 烟，
• 金钩（钩状足：胫神经）
• 飞马（马蹄内翻足：腓总神经）
• 夜方渐（方肩：腋神经），
• 兄长和服翼状箭（翼状肩：胸长神经和副神经）

肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行至肱骨干的交界处，为肱骨骨折最容易发生的部位。

骨折后末端苍白提示动脉损伤。

肱骨髁上骨折容易损伤骨骺致肘内翻或外翻畸形，以肘内翻多见。

伸直型肱骨髁上骨折，骨折线由前下斜向后上，多见于10岁以下儿童，易发生神经损伤。

桡骨头半脱位易发生的年龄是5岁以下，因其桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱，治疗直接无麻醉下手法复位。

孟氏骨折为尺骨上1/3骨折伴桡骨头脱位（痴人说梦）；
盖式骨折为桡骨下1/3骨折伴尺骨小头脱位。

桡骨远端骨折：首选手法复位外固定

• colles骨折：伸直型桡骨远端骨折，摔倒时掌心着地，侧面银叉正面刺刀，复位后需要曲腕尺偏固定；
• smith骨折（反colles骨折）：屈曲型桡骨远端骨折，摔倒时掌背着地，桡骨远端向掌侧桡侧移位。

前臂双骨折

• 稳定＋不稳定——先复位稳定的，再通过骨间膜联系复位不稳定的
• 上1/3骨折——先复位尺骨
• 下1/3骨折——先复位桡骨（尺上桡下）
• 中段——先复位尺骨

第六十章 手外伤及断肢（指）再植

手背部刀伤选局部加压包扎，手外伤时禁止用止血带在腕平面以上捆扎，捆扎过紧、时间过长易致手指坏死，止血带仅用于四肢大动脉出血。

手外伤术后处理

血管一定一期，肌腱最好一期，神经可二期

清创由浅入深，缝合由深到浅

手部清创不迟于8h

❤️包扎手部时，应用纱布隔开手指同时露出指尖， 以便观察末梢血运和防止手指粘连

术后要保持残端的温度，不能用冰块， 冰块会导致血管痉挛，导致血运不良，会发生血管危象。 所以在植术后一抗凝，二保温。就是为了血管通畅。

术后固定时间

• 血管吻合固定2w,关节脱位3w,肌腱3-4w,
• 神经4w,骨折4-6w,术后10-14d拆线,3-4w皮瓣断蒂

血2关3腱34，神4折6拆14

皮肤缺损

• 皮下软组织良好/可用周围组织覆盖→自体游离皮肤移植
• 神经/血管/肌腱外露→皮瓣转移

第六十一章 下肢骨、关节损伤

髋关节脱位

• 后脱位（最常见）
  • 大转子上移导致的屈曲、内收、内旋
  • 易发生坐骨神经损伤：
    多表现为腓总神经损伤为主的体征， 出现足下垂、趾背伸无力和足背外侧感觉障碍
  • 复位最佳时期为最初24~48h
  • 使用Allis法（提拉法）复位
• 前脱位
  • 易发生股神经损伤：
    主要表现为股四头肌麻痹所致的膝关节伸直障碍和小腿内侧感觉障碍

前外外，后内内（前后都是屈曲）

Biglew法复位髋关节时，若操作不当会发生股骨头骨折。

强大的暴力才会髋关节脱位！摔倒一般是骨折

股骨颈骨折

头下型骨折最易并发缺血性骨坏死

股骨颈骨折下肢缩短外旋

Pauwels角是指股骨颈骨折线与两髂嵴连线之间的夹角

• pauwels角小于30度 外展型 稳定型（外面找小三，情绪稳定）
• pauwels角大于50度 内收型 不稳定型（内人打我，情绪不稳定）

股骨颈骨折下肢外旋45~60度，股骨转子间骨折外旋可达90度。

Garden分型

• I型：不完全骨折
• II型：完全骨折，但不移位
• III型：完全骨折，部分移位
• IV型：完全骨折，且移位

处理

• 不论有无移位，尽早手术内固定治疗（尽量避免切开复位）
• 全身情况差，合并症多，预期寿命短可选择半髋关节置换
• 年龄大身体状况差的采用非手术牵引治疗
• 65岁以上老人股骨颈下骨折，采用人工关节置换

股骨头血供来源

1. 旋股内侧动脉：最重要的为其分支骺外侧动脉，该动脉损伤为股骨头坏死的主要原因
2. 旋股外侧动脉
3. 滋养动脉升支
4. 小凹动脉

膝关节试验

• McMurray试验（+）：提示半月板损伤
• Lachman试验（+）：提示前交叉韧带损伤
• 抽屉试验（+）：提示交叉韧带损伤
• 侧方应力试验（+）：提示副韧带损伤

抽屉试验用于判断膝关节交叉韧带损伤。患者膝关节屈曲90度，检查者固定病人足部，用双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，前移幅度增加表示前交叉韧带断裂，后移增加表示后交叉韧带断裂。

股骨干骨折

• 3岁以下儿童采用：垂直悬吊皮肤牵引
• 成人及3岁以上儿童：手术内固定
• 新生儿产伤所致的股骨干骨折：伤肢绷带固定于胸腹部2周

股骨干下1/3骨折：近端向前移位，远端向后移位，易损伤腘动脉

其他

踝关节易于发生损伤的体位是跖屈位（伸脚背）

踝关节最薄弱的韧带是外侧副韧带，最坚强的韧带是内侧副韧带（三角韧带）。

对解剖复位要求最高的骨折是胫骨平台骨折

胫骨易发生骨折的部位是横切面三棱与四边形移行部位（中下1/3交界处），其易发生延迟愈合或不愈合，原因为年龄或血供（营养动脉损伤）

胫骨中段1/3骨折最容易发生的并发症是骨筋膜室综合征

开放性骨折污染轻，时间短，可选择髓内固定；
污染重，时间长，多选择外固定。

开放性骨折超过6~8h或污染严重不能内固定，又因小腿中段容易出现骨筋膜室综合征，所以不能石膏固定。

具有囊内韧带的关节是髋关节

第六十二章 脊柱、脊髓损伤

chance骨折是指胸腰椎水平状撕裂性损伤，常见于乘车时突然急刹或追尾。

经皮穿刺椎体成形术(pvp)手术指征

1. 骨质疏松性椎体压缩骨折
2. 椎体转移瘤合并病理性骨折，疼痛明显，放化疗无效者
3. 椎体血管瘤、骨髓瘤

脊柱骨折的转运方法

1. 平托法：采用担架、木板或门板运送
2. 滚动法：使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上

脊椎骨折或脱位

• 颈椎
  • 骨折-无脱位：颌枕带牵引
  • 骨折-脱位-无椎间盘突出：颅骨牵引
  • 骨折-脱位-有椎间盘突出：切开复位内固定
• 胸腰椎
  • 骨折-脱位：无论有无脊髓神经损伤，都应切开复位内固定

脊髓损伤

1. 脊髓震荡：一过性功能丧失，可完全恢复
2. 不完全脊髓损伤：可保留损伤平面以下部分感觉或运动，如脊髓半切综合征（同深对浅）
3. 完全性脊髓损伤：平面以下运动或感觉完全消失
   1. 脊髓休克：先软瘫后硬瘫
   2. 截瘫：胸髓损伤，下肢瘫痪
   3. 四肢瘫：颈髓损伤，C4以上四肢硬瘫，C4以下上软下硬
4. 脊髓圆锥损伤：上下肢感觉及运动正常，会阴部皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失
5. 马尾神经损伤：L2以下软瘫

骨科首选MRI的三个疾病

1. 膝关节损伤看韧带
2. 脊柱损伤看脊髓
3. 股骨头缺血坏死

脊柱损伤，腹膜后血肿可压迫、刺激结肠，继发性肠梗阻。

脊髓损伤早期非手术治疗

• 6小时是黄金时期：关键是减轻水肿
• 甲泼尼龙：减少渗出
• 甘露醇：利尿
• 高压氧疗：因为缺氧会加重水肿

第六十三章 骨盆、髋臼骨折

• 骨盆分离和挤压试验阳性—骨盆骨折
• 会阴部淤血——坐骨耻骨骨折

骨盆骨折且导尿管插入一定深度未引出尿液，导管尖端见血迹，应考虑尿道断裂（后尿道损伤）。

骨盆骨折易发生休克。

骶骨耻骨骨折致直肠破裂和膀胱损伤属于开放性骨折。

第六十四章 周围神经损伤

上肢骨折所致神经损伤

• 静夜（肱骨外科颈骨折：腋神经）
• 干扰（肱骨干骨折：桡神经）
• 毕加索（锁骨骨折：臂丛神经）

尺神经损伤：froment试验（ok手势）+，夹纸试验+，爪形手

froment试验+：也叫spinner征。是尺神经损伤的表现，为拇指、示指远侧指间关节不能屈曲，使两者不能捏成一个圆形的"O"型。即食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲。

看了几个评论，没说到点上，桡神经分为感觉支和运动支，运动支主要在前臂上段和上臂中下段，感觉支在腕部附近，腕部损伤，那肯定是损伤的感觉支😄

腓总神经损伤：足背伸障碍，小腿前外侧及足背前、内侧感觉障碍

记住，只考腓总神经。

腋不外展，尺不夹纸，桡不抬腕

桡神经损伤部位及症状

• 深支～手指运动受损
• 浅支～虎口区感觉受损
• 主干～垂腕

腕管综合征：腕管内压力升高使正中神经受到压迫而产生的症状或体征，女性多见，有夜间痛（休息痛）。

正中神经损伤：猿手（拇指不能对掌）

第六十五章 运动系统慢性损伤

神经损伤是放射痛，内脏远处为牵涉痛

颈椎病分型

• 神经根型：上肢、肩颈部放射性麻木；最常见；牵拉试验+，压头试验+
• 脊髓型：脚踩棉花感，四肢乏力，行走持续不稳
• 交感神经型：Horner征，头晕头痛心跳加速，眼花流泪鼻塞
• 椎动脉型：眩晕、猝倒（最突出的症状）、头痛

胫骨结节骨软骨病

1. 青少年、好动
2. 骨骺增大、碎裂
3. 治疗：制动，先保守
4. 不打封闭

胫骨结节骨软骨病好发年龄为9~14岁，通常外伤史不明确，常见于好动的男孩，多为单侧发病；
多有剧烈运动史，表现为胫骨结节处疼痛、肿胀、明显的压痛，x线可见胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等。

肩周炎是自限性疾病，一般恢复时间需要6~24个月，但部分不能恢复到正常功能水平。

静息时疼痛、功能受限见于强直性脊柱炎，
活动时疼痛、功能受限见于肩周炎，
但制动后都加重症状。

肩周炎（粘连性肩关节囊炎）、强直性脊柱炎需要多活动；
而肱骨外上髁炎（网球肘）需要限制腕关节制动。

肱骨外上髁炎mills试验（伸肌腱牵拉试验）+，限制腕关节运动，封闭疗法注射醋酸泼尼松

mills试验：伸肘，握拳，屈腕，前臂旋前时肘外侧出现疼痛为+。

股骨头骨软骨病 病理分期

1. 缺血期
2. 血供重建期
3. 愈合期
4. 畸形残存期

股骨头坏死 病理分期

1. 软骨下溶解期（新月征）
2. 股骨头修复期（囊性改变）
3. 股骨头塌陷期（塌陷）
4. 股骨头脱位期（变窄）

风湿——游走——大关节——不畸形
类风湿——晨僵——小关节——会畸形

狭窄性腱鞘炎：弹响指

L4股神经，L5腓总神经，S1胫神经

抽屉试验检测前后交叉韧带损伤，侧方应力试验检测副韧带损伤

前后一致，内外相反

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，产后妇女母乳喂养好发，表现为桡骨茎突表面压痛、患处痛性结节以及finkel-stein征（握拳尺偏腕关节时桡骨茎突出现疼痛）+。

第六十六章 股骨头坏死

股骨头骨软骨病 病理分期

1. 缺血期
2. 血供重建期
3. 愈合期
4. 畸形残存期

股骨头坏死 病理分期

1. 软骨下溶解期（新月征）
2. 股骨头修复期（囊性变）
3. 股骨头塌陷期（塌陷、外形不光滑）
4. 股骨头脱位期（股骨头变扁、关节间隙狭窄）——全髋关节置换

无症状的1、2期——可采用非手术治疗
有症状的1、2期——首选髓芯减压术

头坏臼好：换头
头坏臼坏：全髋——大于60岁认为髋臼状况差，优先考虑全髋

长期服用激素对骨的影响

1. 机体脂代谢紊乱，可引起脂肪肝和高脂血症，脂肪肝可引起软骨下骨内小血管脂肪栓塞；
2. 诱发微小血管炎，并使血粘度增加，易形成血栓造成骨内微循环障碍，小静脉内血栓和脂肪填塞静脉窦，使得髓内压力增高；
3. 蛋白和胶原的合成障碍，使骨基质代谢受到明显损害，从而引起骨质疏松。

长期服用激素造成骨坏死，最常见于股骨头，其次为肱骨头。

诊断早期股骨头坏死最敏感的检查是MRI。

4字试验+的四种疾病

• 股骨头坏死
• 梨状肌综合征
• 强制性脊柱炎
• 髋关节结核

第六十七章 颈、腰椎退行性疾病

颈椎病分型

1. 神经根型：Eaton试验（+）——颌枕带牵引
2. 脊髓型：——不按摩、不牵引，易瘫痪，一旦确诊必须手术
3. 椎动脉型：——颌枕带牵引
4. 交感神经型：精神症状

压头试验：Spurling试验
牵拉试验：Eaton试验
直腿抬高试验：Lasegue试验

颈椎病手术路径

• 单个节段：前路手术——椎间盘切除+固定
• 多个节段：后路手术——椎管扩大成型术

腰椎间盘突出症最常见的部位是L4~5

直腿抬高试验+表明L4~5或L5~S1椎间盘突出症

直腿抬高试验正常一般至少提高到60~70度

腰椎支配区域

• L4：小腿内、膝反射
• L5：小腿外、足内侧
• S1：外踝、足外侧、踝反射（跟腱反射）

腰椎管狭窄有间歇跛行因运动后脊髓慢性肿胀，而单纯腰椎间盘突出没有该症状。

腰椎间盘突出手术指征

• 保守治疗缓解后又加重
• 大小便障碍，说明压迫马尾，括约肌功能障碍（大部分人可以接受残疾，但多不能接受二便不能自理）

腰椎节段对应感觉部位

• L1~2：大腿前中部
• L2~3：股骨内髁感觉障碍
• L3~4：内髁感觉障碍
• L4~5：小腿外侧、足背侧，第三跖趾关节背侧（踇趾背伸无力）
• L5~S1：外髁、足外侧，小腿及足背麻木，足趾跖屈力及跟腱反射减弱

跟腱反射 = 踝反射

第六十八章 骨与关节化脓性感染

慢性骨髓炎特征：死骨及新骨的形成，发作期不能手术，应用抗生素+切开引流；有包壳形成可手术清除病灶+消除死腔，禁止切除包壳。

急性血源性骨髓炎（急性化脓性骨髓炎）

最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌

诊断：儿童或青少年+胫骨上端或股骨下端剧痛 + 全身中毒表现（高热、WBC升高）

起病14天内常无X线表现，故不能作为早期诊断依据。

早期首选诊断方法：局部分层穿刺

治疗早期足量联合应用抗生素，2~3天不能控制症状则手术。

浆液清亮，纤维渗出浑浊，脓性黄白

化脓性关节炎相对局限，较少导致脓毒症，而化脓性骨髓炎全身症状重。

第六十九章 骨与关节结核

骨与关节结核发病率最高的部位是脊柱，其次是髋关节。

关节结核最常见的是膝关节结核。

脊柱结核发生率最高的部位是腰椎。

成人最常见的为腰椎结核，儿童最常见的是胸椎结核

骨与关节结核的手术适应症为窦道流脓经久不愈。

脊柱结核：寒性脓肿是少数患者就医的最早体征

骨结核：骨质破坏，椎间隙变窄
骨肿瘤：骨质破坏，椎间隙正常

拾物试验：病人从地上拾取物体时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性，与脊柱结核有关。

脊柱结核主要的X线表现是：椎体骨质破坏和椎间隙狭窄。

骨与关节结核：早期以单纯性骨结核多见；
髋、膝关节结核：早期以单纯性滑膜结核多见。

髋关节结核多见于儿童。

Thomas征阳性提示髋关节屈曲挛缩。

脊柱结核与脊柱肿瘤的鉴别诊断中最有价值的是穿刺活检。

骨结核病灶清除前需抗结核治疗4~6周，肾结核2周。

第七十章 非化脓性关节炎

类风湿的基本病变是：滑膜炎
骨关节炎的基本病变是：软骨炎

膝关节骨关节炎早期不推荐置换人工关节，因后期易出现膝内翻畸形。

膝关节骨关节炎晚期：膝内翻畸形。

骨关节炎的主要病变：关节软骨退变和继发性骨质增生。

骨关节炎的治疗：严重关节畸形进行人工全膝关节置换术；对症止痛选非甾体抗炎药；改善病情选氨基葡萄糖。

50岁以上髋关节骨关节炎病人有明显疼痛和运动障碍者应首选人工关节置换术。

HLA-B27是强制性脊柱炎的特异性检查。

强直性脊柱炎特征性X线片变化为：脊椎呈“竹节”样。

类风湿性关节炎常见的关节表现是对称性近端指间掌指和腕关节持续性肿痛。

强直性脊柱炎

• 中轴型：对称性下腰痛，表现为下腰痛、腰骶痛；选一线用药阿司匹林
• 外周型：大关节痛，非对称性，首选柳氮磺吡啶；改善预后使用甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶

对确诊最有价值的检查是：骶髂关节X线片

关节病变本质

• 类风湿性关节炎——滑膜炎
• SLE——小血管炎
• 骨关节炎——软骨炎（关节软骨退行性变）
• 强直性脊柱炎——附着点炎
• 脊柱疾患——韧带炎

第七十一章 骨肿瘤

常发生骨转移的肿瘤依次为：乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等；
**骨扫描（核素扫描、放射性核素扫描）**是检测转移性骨肿瘤的敏感方法。

不同骨肿瘤影像学改变

成骨反应：碱性磷酸酶升高
溶骨反应：血钙升高