第五十八章 骨折概论

开放性骨折的处理原则是及时正确的处理伤口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

开放性骨折最大的危险是骨与软组织感染。

开放性骨折：骨折处软组织破裂，骨折端与外界相通。

不完全性骨折：骨的完整性或连续性仅有部分中断，如裂缝骨折、青枝骨折。

骨折的成因

• 直接暴力
• 间接暴力
• 疲劳性骨折（积累性劳损）：芭蕾舞演员、长期行军的军人，主要部位是2、3跖骨，下1/3腓骨骨干。

粉碎性骨折：骨折部碎成3块（含）以上。

撕脱性骨折：发生于肌腱附着部位的骨折。

不稳定骨折：骨折端易发生移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

稳定性骨折：轻插横缝呀（青枝、嵌插、横行、裂缝、压缩）

骨折病人发生休克的主要原因是：出血

腹膜后血肿不可引流，防止解除压迫发生大出血。

容易休克的骨折：骨盆>股骨>胫腓骨

骨折特有体征

• 畸形
• 反常活动
• 骨擦音和骨擦感

骨折早期并发症

• 休克
• 脂肪栓塞（脂肪滴进入静脉窦）
• 组织、脏器损伤
• 骨筋膜室综合征

胫骨骨折“三分兵法”

• 断其上路（上1/3）：缺血坏死
• 断其中路（中1/3）：骨筋膜室（前提为闭合性骨折）
• 断其下路（下1/3）：愈合不全

肱骨髁上骨折会刺破肱动脉，血液顺着筋膜间隙流到前臂引发骨筋膜室综合征。

骨折并发症好发部位总结

1. 休克：骨盆骨折、股骨骨折、多发性骨折
2. 脂肪栓塞综合征：股骨干骨折
3. 骨筋膜室综合征：前臂掌侧和小腿
4. 缺血性肌挛缩：前臂掌侧和小腿
5. 创伤性骨关节炎：关节内骨折、胫骨平台骨折
6. 损伤性骨化（骨化性肌炎）：肘关节

缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果

骨折愈合三个阶段

1. 血肿炎症机化期（血肿机化演进期）：出现无菌炎症反应，一般需要2周；
2. 原始骨痂形成期：12~24周（3~6个月）；
3. 骨痂改造塑形期：1~2年。

影响骨折愈合的因素

• 全身因素：
  • 年龄
  • 健康状况
• 局部因素：
  • 骨折类型
  • 断端血供（最重要）
  • 软组织损伤的程度
  • 软组织嵌入
  • 感染

开放性骨折清创时，不能过多摘除碎骨片！会造成骨质缺损致骨不愈合。

未污染的碎骨片就算没有血供也尽量留下来，一是术后周围组织少量出血许可以维持到重新建立循环。二是在碎骨片不会影响功能的前提下，是供成/破骨细胞发挥作用的架子。

骨折功能复位标准

1. 旋转移位、分离移位必须完全矫正。
2. 缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内。
3. 成角移位：下肢骨折轻微向前后成角，不超过5°，与关节活动方向一致，无需处理，因其日后可自行矫正。侧方成角移位，与关节活动方向垂直，必须完全复位。上肢骨折，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大者，可不予处理；前壁双骨折则要求对位、对线良好，否则影响前臂旋转功能。
4. 长骨干横行骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对为3/4。

骨折治疗三大原则：复位、固定、康复治疗（功能锻炼）

切开复位的指征

1. 骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入
2. 关节内骨折
3. 骨折并发主要血管、神经损伤
4. 多处骨折；
5. 四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折并脊髓损伤者；
6. 老年人四肢骨折需尽早离床活动
7. 达到功能复位标准时可不强求解剖复位

开放性骨折的处理

• 最好在伤后6—8h内清创。
• 切除创缘皮肤1—2mm，切除失去活力的皮肤
• 污染骨片、尤其与软组织无连接的小骨片应去除
• 骨外膜应尽量保留，以保证愈合，若有污染，可仔细将其表面切除
• 关节韧带和关节囊严重挫伤者，予以切除。
• 清创时间超过6—8h，不易行内固定

骨折不愈合：应切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损，行手术植骨并内固定。