第四十章 胆道疾病

胆囊与胆管

胆总管长约 4 ～ 8cm,直径约 0.6 ～ 0.8cm

MRCP（磁共振胰胆管造影）取代 ERCP

肝内胆管结石：持续性胀痛
急性胆囊炎：持续性疼痛阵发性加剧

急性胆管炎的 Charcot 三联征（飞 F 虎 H 队 D）：腹痛、寒战高热、黄疸

急性梗阻性化脓性胆囊炎除了有 Charcot 三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为 Reynolds 五联征”，需要急行胆管减压

手术指征

1. 结石数量多及结石直径 ≥2-3cm；
2. 胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelain gallbladder）③ 伴有胆囊息肉＞ 1cm；
3. 胆囊壁增厚（＞ 3mm）即伴有慢性胆囊炎；
4. 儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术

1cm 的息肉 2cm 的石头 3mm 的胆囊壁，需手术切除胆囊

胆总管直径大于 1cm 在胆囊切除术中需要探查胆总管

胆囊炎是墨菲氏征阳性
胆管炎是夏科式三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）

疑为胆囊癌应开腹禁腹腔镜切除，易形成转移

黄疸

胰头癌的黄疸：进行性加重
胆总管结石的黄疸：波动性

溶血无尿红，梗阻无尿原
梗阻性黄疸: 尿胆原（-），胆红素（+）
肝细胞性黄疸:尿胆原（+），胆红素（+）
溶血性黄疸: 尿胆原（+），胆红素（-）

Mirizzi 综合征就是胆囊管的结石太大压迫到肝总管所导致的一系列症状，所以肝总管被压的部位狭窄，狭窄段以上肝总管及肝内胆管扩张

T 管 2 周拔管

结石术式

• 正常：胆总管切开取石+T 管引流
• 嵌顿切开：oddi 括约肌切开术
• 狭窄吻合：胆肠吻合术
• 泥沙 R-Y：R-Y 吻合术

混合性胆囊结石在 x 线片中常显影

B 超对胆囊结石诊断率最高

胆管结石术后，T 管引流胆汁正常约 200-300mL/d，若引流胆汁过多，考虑胆总管下端不通畅

看到血压低不是先抗休克的疾病常见 3 个

1. 垂体危象-先治疗低血糖
2. 张力性气胸-先处理气胸
3. 急性梗阻性化脓性胆管炎-先引流

胆管癌位置鉴别

上段胆管癌：黄疸出现早，进行性加深。胆囊不肿大，甚至减小。
中段胆管癌：黄疸出现早。胆囊可肿大。
下段胆管癌：黄疸出现晚，无痛性黄疸。胆囊明显肿大。

无黄疸优先考虑胆囊，否则胆管